BULLETIN D'INSCRIPTION LES FOULEES MOISSONNAISES 
 


 
14Km r

Nom …………………………………………………………….       
Prénom : …………………………………………………………………………………………


 
Annèe de naissance 19..            Sexe : M r    F r



 Juniorr EspoirrSenior r
 Vétéranr Vétéran 1r Vétéran 2r Vétéran 3r Vétéran 4r 



Numéro de licence……………………………       

Club………………………………………………………………………………………………………………


Numéro de club (FFA, indication sur la licence) ……………………


Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal……………………………………

Ville:………………………………………………………………………………

Tel:……………………………………




Pour les Licenciés
 

Je justifie de mon état de licencié et certifie être avisé que ma 
 licence devra être présentée lors du retrait des licences



 Pour les non licenciés 



     Je joins à mon inscription, un certificat médical (ou une photocopie 

certifiée ) de non contre indication à la pratique de la 

course à pied, en compétition, datant de moins d’un an




 Pour tous


 Je joins à mon bulletin d'inscription, un chèque de 8 euros par participants 

à l'ordre de AML
Je joins ces documents à : Bruno BORDIER

       5 place Louise Henry 

       78980 St Illiers la ville



Le..................... Signature         


     
 
 
Cochez la case


NB : pour les mineurs, signature de l’autorité parentale-

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